POTVRDENIE O ZAPLATENÍ DANE Z  PRÍJMOV ZO ZÁVISLEJ ČINNOSTI  
na účely vyhlásenia o poukázaní sumy do výšky 2 % alebo 3 % zaplatenej dane fyzickej osoby podľa zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) za rok ........

I.	Údaje o zamestnancovi	

Priezvisko 
	Meno
	Rodné číslo (cudzí štátny príslušník uvedie dátum narodenia)
	
Titul (pred menom)	Titul (za priezviskom)	
Adresa trvalého pobytu	
Ulica	Číslo	PSČ	
Obec	Štát	

II.	Údaje o zamestnávateľovi, ktorý je platiteľom dane, ktorý toto potvrdenie vydáva 	

Fyzická osoba	
Priezvisko 	Meno	Titul (pred menom / za priezviskom)
	
Právnická osoba	
Názov	
Trvalý pobyt (fyzická osoba), sídlo (právnická osoba)	
Ulica	Číslo	PSČ	
Obec	Štát	
DIČ:	Miestne príslušný správca dane: 	

III.	Údaje o zaplatení dane z príjmov zo závislej činnosti  - v eurách                                                      	

 01	
Daň – podľa § 15 zákona 
(z r. 06  ročného zúčtovania  preddavkov na daň)		

 02	
Nárok na daňový bonus
(z r. 10  ročného zúčtovania  preddavkov na daň)

 03	
Daň znížená o daňový bonus 
(r. 01 – r. 02 ) > 0		

 04	
 
Daň na úhradu (z r. 17 ročného zúčtovania preddavkov na daň)		

 05	06
Daň na úhradu (z r.  04 tohto potvrdenia), zrazená zamestnancovi alebo zaplatená zamestnancom  v lehote do podania vyhlásenia o poukázaní podielu zaplatenej dane z príjmov fyzickej osoby v úhrnnej sume	Dňa:	

Potvrdzujeme týmto, že údaje uvedené v potvrdení sú pravdivé.

Potvrdenie vypracoval (a): ......................................................... 	Dňa: ....................................................                                                                                                                                                                       
                                             
                                                                                                                                                                                                             ...........................................................
                                                                                                                        Podpis a odtlačok pečiatky 
zamestnávateľa, ktorý je platiteľom dane